医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第１条第７項に 定める（医師の診断書に代えて）疎明の書類
住所 氏名
生年月日 年 月 生
弊社の取締役の上記の者は、精神機能に障害は
なく、又、麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中
毒者ではないことを疎明いたします。
平成 年 月 日
法人の主たる 事業所の所在地
法人の名称
代表取締役 印
疎明書（取締役用） 変更届書（医療機器関係） | いわき市役所
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